Приложение №26 к Приказу №1/ИДС/25 от «01» декабря 2025 г.
 
Настоящий документ разработан в соответствии с Федеральным закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – «Закон 323-ФЗ»), и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2021 г. № 1051н. Я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым медицинским вмешательством и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного вмешательства. 

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство
Снятие несъемной ортодонтической аппаратуры (без ретенционного этапа)

Я, ________________________________________________________________________________________________
(ФИО пациента или законного представителя)
в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даю настоящее информированное добровольное согласие врачам и уполномочиваю медицинского работника ООО «САНИТАС»
__________________________________________________________________________________________________
(ФИО, должность лечащего врача)
выполнить мне/моему представляемому, законным представителем которого я являюсь:__________________________________________________________________________________________
(ФИО представляемого, дата рождения - при наличии)
медицинское вмешательство – снятие несъемной ортодонтической аппаратуры (без ретенционного этапа).	

	Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения.
	Точные сроки определяет ортодонт в зависимости от сложности завершенной коррекции, возраста пациента и других факторов. Лечение будет проводится на основании Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденного Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 786н, клиническими рекомендациями, иными нормативными актами.
	1.Цель медицинского вмешательства – проведение последующего лечения с применением другой ортодонтической аппаратуры или иного метода лечения (ортогнатия, хирургия, ортопедия и т.д.); повреждение или дефект ортодонтической аппаратуры, требующие ее снятия и замены; необходимость приостановления ортодонтического лечения по медицинским показаниям.
	2.Методы лечения, возможные варианты медицинского вмешательства.
	Снятие брекет системы – это ортодонтическая манипуляция, которая включает в себя, удаление брекетов и устранение остатков композитного материала с поверхности зубов. При осуществлении данный процедуры негативными факторами могут являться дискомфорт и несильные болевые ощущения, которые полностью исчезают после осуществления данной процедуры. Я проинформирован(а) врачом о необходимости явки на профилактические осмотры у врача – ортодонта (через 3 месяца, 6 месяцев и год, ежегодно). Я уведомлен(а) лечащим врачом о причине снятия несъемной ортодонтической аппаратуры по медицинским показаниям и согласен(на) на ее снятие.
	Я понимаю, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры при наличии показаний должен(на) продолжить ортодонтическое (или иное) лечение в сроки, рекомендуемые врачом.
	По показаниям может потребоваться проведение профессиональной гигиены полости рта, которая будет выполнена с моего согласия за отдельную плату. 
	Мне разъяснено и понятно, что после снятия несъемной ортодонтической аппаратуры может потребоваться изготовление новой несъемной или съемной ортодонтической аппаратуры (в том числе ретенционного аппарата временного ношения), которое будет выполнено с моего согласия за дополнительную плату. Срок ношения ретейнеров определяется индивидуально и зависит от физиологических особенностей организма пациента. Общий срок может составлять до 5 (пяти) лет.
	3.Риски, последствия, осложнения - неприятные звуки откалывающегося от металлической основы материала, хруст, скрежет, повреждение твердых тканей зубов, сколы эмали; перелом зуба (зубов) и/или корня зуба (зубов); повреждения мягких тканей полости рта; попадание аппаратуры или ее частей (элементов) в желудочно-кишечный тракт и/или дыхательные пути, что может вызвать повреждения ЖКТ и/или асфиксию (остановку дыхания); ощущение дискомфорта, болевые ощущения; отёки слизистой оболочки рта. 
	Мне понятно, что снятие ретенционного аппарата может привести к следующим неблагоприятным последствиям: рецидив заболеваний зубочелюстной системы, усугубление нарушений прикуса; перегрузка отдельных зубов с их неконтролируемым перемещением и разрушением, прогрессирование стираемости зубов; появление (усугубление) лицевой асимметрии; появление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС); избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций; заболевания пародонта; опускание десны (оголение шейки зубов); частичное рассасывание верхушек корней зубов; появление болей, дискомфорта и иные неблагоприятные последствия. Если ретенционный аппарат снимается по моей инициативе, без медицинских показаний, я самостоятельно несу риск наступления перечисленных неблагоприятных последствий.
	4.Противопоказания к выполнению медицинского вмешательства: патология иммунной системы (тяжелые инфекции и т.п.); острые инфекционные заболевания; болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и иные состояния, препятствующие проведению медицинского вмешательства. 
	Мне разъяснено, что по показаниям может быть применено обезболивание (местная инъекционная анестезия) с целью обезболивания медицинских манипуляция. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. 	Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости. 
	Мне разъяснено, что: применение анестезии может привести в редких случаях к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше; обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.
	Противопоказания: патология иммунной системы (тяжелые инфекции и т.п.); заболевания костной системы, снижающие репарацию кости (остеопороз, врожденная остеопатия, остеонекроз, дисплазии); болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и иные состояния, препятствующие проведению медицинского вмешательства. 
	5.Предполагаемые результаты лечения. Поскольку установка скелетной опоры является частью ортодонтического лечения, она играют вспомогательную роль в достижении правильного положения зубов и нормализация моего прикуса. Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур; сроки проведения лечения; стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. 
	Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья/здоровья своего представляемого обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов, о наследственности, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.  
	Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом, и я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. 	Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.
	Я согласен с тем, что в случае моего обращения в стороннее медицинское учреждение (исключая экстренные и неотложные состояния по жизненным показаниям) в период проводимого исполнителем лечения, без согласования с лечащим врачом, для продолжения лечения или устранения допустимых реакций организма после проведенного исполнителем медицинского вмешательства, исполнитель не несет ответственности за проведение альтернативного вмешательства сторонним медицинским учреждением, делающим невозможным завершить начатое исполнителем лечение.
Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения. Мне было разъяснено значение всех медицинских терминов, упомянутых в данном документе. 

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».   
Мне предоставлена возможность задать интересующие меня вопросы по поводу целей, методов, рисков, возможных вариантов и предполагаемых результатов медицинского вмешательства.

Я подтверждаю, что данный документ был мной прочитан и мне разъяснен и его содержание мне понятно.

Я согласен(на), что все посещения врача для проведения указанного в настоящем согласии медицинского вмешательства, регулируются настоящим документом, начиная с момента его подписания мной, и получение от меня дополнительного согласия при каждом посещении врача не требуется.

Подписывая настоящий документ, я подтверждаю, что я не ограничен судом в дееспособности, не признан недееспособным вследствие наличия психического расстройства или пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами и надо мною не установлено попечительство.

Я внимательно ознакомился (лась) и понимаю назначение данного документа. Я принимаю решение приступить к вмешательству на вышеизложенных условиях.
 
«_____»____________________20___г.                           
 	 	 	
(подпись)	 	(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента или его законного представителя, телефон)	
Настоящим я подтверждаю, что я дал устные разъяснения вышеупомянутому пациенту и/или его (ее) законному представителю. Причём, я убеждён, что он(а) понял(а) мои разъяснения, после чего подписал(а) настоящее информированное добровольное согласие в моём присутствии.
«_____»_____________________20___г.                 
                                                
(подпись)	 	(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)